간의 신생물 (간암의 진단과 치료 포함)

1. HCC의 위험인자는로는 간경변증이 있으며, 고위험군에 대해서는 6개월마다 초음파 및 AFP f/u을 권고하고 있음.
2. HCC의 진단
   1. 임상적 진단 : HCC 고위험군 (HBV 양성, HCV 양성, LC)에서 확인된
      1. 크기 1cm 이상의 결절 : Dynamic Enhanced CT or Dynamic MRI에서 HCC에 합당한 영상의학적 소견을 보일 때 (early enhancing, early wash-out)
      2. 크기 1cm 미만의 결절 : 간염 활동성이 억제되고 있는 경우라면, serum AFP가 지속적으로 상승하면서, 상기 영상 검사들에서 HCC에 합당한 영상 소견을 보일 때
   2. 병리학적 진단 : 위 조건에 해당하지 않거나 HCC의 전형적 임상적 진단 소견을 보이지 않는 경우 생검을 시행 (*seeding 위험이 있음)
3. 일반적으로 초음파에서 작은 크기의 HCC는 hypoechoic nodule로 확인된다.
4. HCC의 치료
   1. 간절제술 : Child-Pugh A 환자에서 간에 국한된 단일 HCC는 간절제술이 일차 치료법이다.
   2. 간이식 : 절제술이 불가능한 HCC에서 영상학적 혈관침범과 원격전이가 없는 5cm 이하의 단일종괴 또는 3cm 이하의 3개 이하의 종양인 경우 뇌사자간이식이 일차 치료법
   3. 국소치료술 (RFA) : 직경 3cm 이하의 단일 HCC에서 간절제술과 유사한 생존율을 기대할 수 있다.
   4. TACE : 간절제술, 간이식 및 RFA를 적용하기 어려운 HCC 환자에서 수행상태가 양호하고 주혈관 침범이나 간외 전이가 없을 때 추천된다.
   5. 체외 방사선 치료 : 간절제술, 간이식, RFA, TACE가 어려운 원발 HCC 또는 전이암으로 인한 증상 완화 목적을 위해 필요시 시행한다.
   6. 전신항암요법 (Sorafenib, lenvatinib) : Child-Pugh A의 간기능과 ECOG 0-1의 HCC 환자에서 간외 전이가 있거나 간혈관 침범이 있을 때 고려하며 TACE 병합치료는 권장하지 않는다.
5. 1) 단일 HCC 면 RFA or lobectomy, (2cm 이하면 RFA), 2) RFA, Lobectomy 안되면서 Milan criteria에 부합하는 경우 DDLT/LDLT, (단, 수술 불가 환자의 경우 Ablation), 3) 다발성 간결절이 확인되는 경우 TACE, 4) 국소 림프절, 폐 등의 간외 전이가 있거나 간혈관 침범이 있으면 Sorafenib, 5) Child-Pugh C, ECOG > 2인 경우에는 Best supportive care
6. Lobectomy 후 재발하더라도 Milan criteria 안에 속해 있으면 간이식의 적응증이 된다.
7. 간세포암의 치료에 있어서 TACE와 함께 RFA 혹은 방사선치료를 병행하는 경우가 종종 있다. 수술이 가능한 환자에서 수술 전 후에 TACE는 재발과 생존율의 향상을 입증하지 못했다. TACE 시행 중 새로운 병변이 확인되는 것은 TACE의 indication이다. Hepatic vein의 침범이 있는 경우는 TACE가 금기가 되지 않는다. Main portal vein의 침범이 안전상의 문제로 TACE의 금기이다.
8. RFA의 경우 Local control에 대해 우월성이 있다.
9. Child-Pugh C class의 경우 Milan criteria에 만족하는 HCC 결절이 확인되었을 때는 LT만이 curative care 이며, LT를 제외한 치료는 불가하여 best supportive care의 대상이다.
10. ICG-R15의 의미 : 수술 후 잔존 간기능을 예측하는 지표, Indocyanine Green의 15분 정체율을 의미하는 것으로 10-14% 이하에서는 대량 간절제술을 시행할 수 있다.
11. HCC 고위험군에 해당하는 B형 간염, C형 간염, LC 환자 중에서 영상학적으로 imaging hallmark가 보일 경우에는 HCC 진단이 가능하다. 그렇지만 고위험군에 해당하는 병력이 확인되지 않은 환자에서는 해당 영상학적 소견이 나타나더라도 확진이 불가능하고 감별진단을 위해 조직검사를 시행해야 한다.
12. 모든 간경변 환자와 40세 이상의 만성 B형 간염, 만성 C형 간염 환자에게 HCC surveillance를 권고한다.
13. 2020년 6월 NEJM에 Atezolizumab + Bevacizumab이 overall survival, progression free survival 모두 sorafenib에 비해 우수하다는 연구결과가 발표되었다.

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2. Benign live tumors : Hemangioma 는 m/c liver tumor 이다. Adenoma의 경우 hormone therapy 중단 후에도 regression 되지 않으면 수술적 절제를 고려 (악성변화가능)
3. Hemangioma는 Triphasic CT scan에서 (arterial) low, (portal/delayed) high signal로 나타난다. Enhanced CT에서 peripheral -> central로 차오르는 양상의 조영변화 (+)
4. FNH (Focal nodular hyperplasia) : 중심반흔 (Central scar)가 특징적이다.

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전문의 시험 대비하여 공부하는 중 간 종양의 진단과 치료에 대해 정리해보았습니다. 일상이 힘들때에도 건강에 항상 유념하시고 희망을 품고 살아가시면 합니다. 오늘 하루도 행복하시길 진심으로 기원합니다.