암 환자에서의 암성통증 조절과 완화의학

1. 암성통증의 약물 요법
   1. 환자의 상황이 허락한다면 먹는 진통제를 우선 투여한다.
   2. 경한 통증에는 비마약성 진통제를 우선 처방하고, 통증이 지속되면 약한 마약성 진통제를 추가
   3. 중등도 통증에는 처음부터 약한 마약성 진통제를 처방하고, 통증이 지속되면 강한 마약성 진통제를 추가
   4. 심한 통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제를 투여
   5. 진통제를 일정 시간 간격으로 투여하여 혈중 농도를 항상 일정하게 유지하는 것을 목표로 한다. 통증이 잘 조절되던 중에 발생하는 돌발성 통증에 대비해 속효성 진통제를 처방
   6. 약물 요법만으로 통증 조절에 실패할 경우 radiotherapy, peripheral nerve block이나 epidural medication과 같은 anesthetic or neurosurgical procedure가 필요하다.
2. 마약성 진통제
   1. 장기간 사용시 내성이나 신체적 의존성이 올 수 있다. 그러나 내성이나 신체적 의존성을 마약 중독과 혼돈해서는 안된다. 통증이 있는 환자에서 마약 중독은 아주 드물다.
   2. Ceiling effect (천정효과)가 없기 때문에 통증 조절을 위해 용량의 제한 없이 증량할 수 있으며 용량의 증량이 마약 중독을 의미하지 않는다.
   3. Meperidine (demerol, pethidine)은 암성 통증 같은 만성 통증에는 사용하지 않는다. 반복적인 사용으로 대사 산물에 의한 중추신경계 부작용을 초래할 수 있다.
   4. Severe pain에는 short acting preparation을 사용하면서 처음 24-48시간 동안 어느 정도 용량의 약이 필요한지 결정한 후 extended-release preparation으로 전환한다.
3. 신경병성 통증의 특징
   1. 말초신경 손상의 경우 해당 신경 지배부위에 나타난다.
   2. 발작적으로 나타나며 칼로 벤 듯 하거나 톡톡 쏘는 양상, 특정 부위가 타는 듯 하거나 저린 양상, 무딘 느낌, 무감각, 허약 등이 동반되는 양상을 보임
   3. 마약성 진통제를 상당한 용량을 복용했지만 효과가 없는 경우 신경병성 통증을 의심해 봐야 한다.
4. 암성통증에서의 마약성 진통제 사용
   1. 일반원칙
      1. 서방형 진통제를 주기적으로 투약하고, 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제를 처방
      2. 고용량의 진통제 필요시 복합 성분 마약성 진통제보다 단일 성분 마약성 진통제를 투여
   2. 종류 및 선택
      1. 마약성 진통제 수용체에 대한 작용에 따라 순수 작동제, 부분 작동제, 혼합작동-길항제로 분류
      2. 암성 통증 치료를 위해서는 순수 작동제를 투여
   3. 용량 적정
      1. 마약성 진통제 투여력이 없는 환자의 경우 초기 용량은 경구 모르핀 5-15mg (혹은 동등 진통 용량의 다른 마약성 진통제)을, 마약성 진통제를 투여 중인 환자의 경우 이전 24시간 투여량의 10-20%를 속효성 제제로 투여한다.
      2. 속효성 진통제로 통증이 조절되는 경우, 이전 24시간 동안 투여한 마약성 진통제의 총량에 근거하여 지속성 진통제 (속효성 진통제 24시간 요구량의 50%) 및 돌발 통증에 대비한 속효성 진통제를 처방한다.
   4. 돌발 통증 관리
      1. 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제 (이전 24시간 투여된 마약성 진통제의 10-20%)를 처방한다.
      2. 펜타닐 경점막 속효성 제제는 경구 모르핀으로 60mg/일 (혹은 동등 진통 용량의 다른 마약성 진통제) 이상의 용량으로 1주일 이상 투여한 환자의 돌발 통증 조절을 위해 투여한다. 마약성 진통제를 처음 사용하는 환자에게는 사용하지 않는다.
5. 마약성 진통제 부작용 관리
   1. 마약성 진통제의 부작용 발생은 흔하므로, 미리 예상하고 적극적으로 관리
   2. 변비를 제외한 대부분의 부작용은 시간이 지나면 내성이 생겨 호전된다. (변비는 내성이 생기지 않고 마약성 진통제를 투여하는 동안 지속되므로 예방 차원에서 자극성 하제 및 삼투성 하제를 투여한다, 변비가 지속되면 1) 장폐색, 분변 매복 감별, 2) 마약성 진통제 전환, 3) 위장관 운동 촉진제 추가를 고려)
   3. 부작용이 지속되면 용량 감량 혹은 마약성 진통제 전환을 고려한다.
6. Opioid medication strategy : Long-acting opioids for background pain & rescue dose with rapid-acting opioids for breakthrough pain
7. Opioid over dose : IV overdose에 즉각적으로 나타나는 경우가 많다. 치료는 주사 정지, 필요한 경우 intubation, opioid antagonist인 naloxone을 준다. (Naloxone 0.4-2.0mg IV or IM, 필요시 2-3분 마다 반복, 최대 10mg까지 투여)
8. 암환자에서의 venous thromboembolism : 적절한 치료제로 warfarin 보다는 heparin, DOAC를 권고하고 있다.
9. Patients with bone metastasis의 경우에는 bone strengthening agents, such as bisphosphonate나 bone antiabsorptive therapy with denosumab을 쓸 수 있다.
10. 임종이 임박한 환자에서 다른 방법으로 통증 완화를 기대하기 어려운 경우, 완화적 진정을 고려할 수 있다. 사용되는 약제는 midazolam or lorazepam continuous infusion, propofol continuous infusion이다.
11. 임종기의 환자는 식욕 저하와 수분 감소, 혈액 관류의 감소, 신경학적 변화 등이 나타난다. 대부분의 환자가 배고픔을 느끼지 않고 강제 섭취는 흡인의 위험성 등이 높아지므로 장관/총정맥 영양은 시행하지 않는 것이 바람직하다. 수액 공급 역시 과도한 경우 부종, 기침, 기관지 분비 증가 등을 유발하므로 적절한 수준에서 시행하도록 한다. 호흡 양상의 변화가 생기고 연하 능력이 소실되며 과도한 분비물이 많아지게 되므로, glycopyrrolate나 scopolamine을 사용하면 그르렁 소리 등을 줄일 수 있다.
12. 완화의료를 시작해야하는 시기는 진행기 암으로 진단되는 시점으로부터!
13. 완화적 항암치료의 목적은 생명 연장보다는 증상을 조절하고 삶의 질을 높이기 위해 계획되는 것이며, 생명에 위협이 되는 독성이 예상될 경우에는 항암치료로 인한 위험과 이득을 저울질하여 위험이 더 클 경우에는 중단할 수 있다.
14. 임종돌봄 : death rattle시에 suction은 불필요함. Apnea, Cheyne-Stokes respiration 시에는 opioid가 도움이 될 수 있고, O2는 dying process를 연장시킬 수 있다.
15. ACP의 정의 : 환자 스스로 의료행위에 대한 결정을 내릴 수 없을 때에 대비하여 미래의 의료행위를 계획하는 과정, 연명의료계획서는 의사가 작성하는 것, 사전연명의료의향서는 환자가 작성하는 것, 주기적으로 Advance care planning에 대한 환자 의사를 재확인 및 업데이트한다. 환자가 스스로 결정을 내릴 수 없을 때 ACP 내용을 실행한다.

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    전문의 시험 대비하여 공부 중에 암성 통증 관리와 완화의학에 대해 정리해보았습니다. 일상이 힘들때에도 건강에 항상 유념하시고 희망을 품고 살아가시면 합니다. 오늘 하루도 행복하시길 진심으로 기원합니다.